Friday, 4 July 2014

Nong tách dính - một số điều cần lưu ý

1. Nong tách dính: là một thủ thuật thường được bs khuyến nghị với những trường hợp dính ở cổ và eo tử cung nơi mà dụng cụ nong tách có thể đưa vào thuận lợi và có khả năng đem lại kết quả tốt. Khi nong tách dính, bs sẽ dùng mỏ vịt để mở âm đạo, đưa dụng cụ vào tử cung (dụng cụ là 1 cái que nhỏ và dài) kết hợp với siêu âm ở trên vùng bụng để xác định vị trí dụng cụ và đưa vào các vị trí bị dính.

Ưu điểm:
- Nhẹ nhàng và ko phức tạp như nội soi tử cung
- Chi phí thấp
- Bệnh nhân chỉ cần nghỉ ngơi 30ph - 1 tiếng là có thể ra về.

Nhược điểm: 
- Hạn chế trong quan sát, bs chỉ có thể đưa dụng cụ qua lại để tách dính, ko bao quát được toàn bộ tử cung. 
- Khác với nội soi bs dùng dao điện để tách dính thì ở đây chỉ có thể tách bằng lực vật lý nên sẽ ko có hiệu quả với các vết dính lâu ngày đã bị sẹo hóa.
- Do hạn chế trong việc đưa dụng cụ và quan sát nên chỉ có hiệu quả cao với các vết dính ở cổ và eo tử cung
- Việc nong tách dính thông thường sẽ ko kèm gây mê*: do đó sẽ gây đau cho bệnh nhân và các phản ứng gồng cứng cơ thể làm hạn chế khả năng tách dính.
- Rủi ro: do tay nghề của bs, hạn chế quan sát nên nếu quá tay có thể gây các hậu quả nghiêm trọng như thủng tử cung

*) Nong tách dính kèm gây mê sẽ có yêu cầu phức tạp hơn về sự chuẩn bị, thông thường đã gây mê thì sẽ thực hiện phương pháp soi tử cung có đèn.

Lưu ý

- Nong tách dính thường được chỉ định thực hiện vào những ngày đầu chu kỳ khi niêm mạc đang bắt đầu phát triển.

- Bệnh nhân có thể được cho thuốc giảm đau để uống trước khi thực hiện

- Trong quá trình thực hiện bệnh nhân sẽ vẫn tỉnh táo và có thể quan sát được dụng cụ trên màn hình siêu âm

- Sau nong tách dính, bệnh nhân chỉ cần nghỉ ngơi từ 30ph - 1 giờ (phụ thuộc sức khỏe mỗi người)

- Bác sĩ sẽ kê thuốc kháng sinh để uống từ 5 - 7 ngày sau nong tách dính, thuốc tránh thai có thể cũng được kê để phòng chống tái dính

- Tùy thuộc vào kết quả của nong tách mà bệnh nhân có thể được cho phép điều trị để có bầu ngay hay tiếp tục điều trị tách dính tử cung.

- Nên thực hiện ở những cơ sở y tế được cấp phép và có đầy đủ trang thiết bị y tế cần thiết (bao gồm cả các trang thiết bị cần thiết để cấp cứu nếu xảy ra biến chứng). 

Wednesday, 17 July 2013

Khám và điều trị dính buồng tử cung - phải bắt đầu từ đâu?


Mình viết bài này để giúp một số bạn đang trong tâm trạng lo lắng khả năng bị dính tử cung.

Trước khi quyết định có phải bắt đầu đi khám dính BTC hay không? Bạn hãy đọc bài này trước: http://dinhtucung.blogspot.com/2013/05/giai-ap-cac-thac-mac-cua-cac-me-ang-lo.html

Nếu bạn thấy vấn đề của bạn nghiêm trọng và có nhiều dấu hiệu nguy cơ dính BTC, bạn hãy bắt đầu đi khám ngay để có thể được điều trị sớm tránh để bị dính lâu và các vết dính trở lên xơ quá sẽ khó can thiệp hơn.
  • Bạn có thể khám và điều trị dính tử cung ở bất kỳ bệnh viện chuyên khoa nào về phụ sản.
  • Quy trình khám và chẩn đoán dính tử cung như sau (đọc thêm về các phương pháp chẩn đoán dính tử cung ở đây):
    • Bác sĩ sẽ căn cứ vào tiểu sử của bạn và dựa trên kết quả siêu âm để đánh giá mức độ nguy cơ và khả năng bạn bị dính tử cung
    • Sau đó, bác sĩ có thể đề nghị bạn đi chụp X-Quang BTC VT để đánh giá  Buồng tử cung của bạn qua hình ảnh.
    • Ở một số nước khác với được trang bị tốt, bác sĩ có thể bỏ qua bước 2 mà yêu cầu bạn đi soi BTC luôn. Soi BTC là một thủ thuật cho phép bác sĩ quan sát trực quan BTC của bạn và đánh giá được chính xác hình tình BTC của bệnh nhân.
    • Nếu kết quả chẩn đoán cho thấy bạn bị dính tử cung, tuỳ vào mức độ của bệnh bác sĩ có thể khuyến nghị bạn Nong tác dính hoặc Mổ nội soi tách dính.
  • Lưu ý trong quá trình thăm khám:
    • Bạn nên khám ở các bệnh viện hoặc với các bác sĩ chuyên môn cao vì việc chẩn đoán dính tử cung không khó nhưng để điều trị thành công tách dính thì không đơn giản
    • Trong quá trình khám, nếu có thể hoặc thấy băn khoăn nên kiểm tra chéo thông tin với từ 2 bác sĩ trở lên.
    • Vấn đề cội nguồn của dính tử cung là do niêm mạc tử cung bị tổn thương dẫn đến việc dính tử cung vì vậy, song song với việc điều trị tách dính bạn nên bổ sung một số loại thức ăn có tác dụng làm dày niêm mạc tử cung, dù đây đều là kinh nghiệm dân gian nhưng cũng có thể đem lại tác dụng tốt.

Saturday, 13 July 2013

Phòng chống tái dính buồng tử cung sau phẫu thuật tách dính - Giải pháp và Thách thức

Về mặt lý thuyết, việc gỡ dính/ tách dính/ cắt dính Buồng tử cung không khó. Thủ thuật này có thể được thực hiện bởi bất kỳ bs chuyên khoa nào.

Tuy nhiên, việc chống dính lại buồng tử cung sau phẫu thuật tách dính thật sự là một thách thức với các bs và là vấn đề nan giải của bệnh nhân.

Khả năng phục hồi của BTC cũng như tỷ lệ thành công của phẫu thuật tách dính phụ thuộc lớn vào mức độ phục hồi của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử cung bị tổn thương quá nặng tới lớp đáy, là lớp nuôi lớn lớp niêm mạc phía trên thì nguy cơ bị tái dính sẽ rất cao.

Hiện tại, có một số phương pháp được áp dụng sau phẫu thuật tách dính - tuy nhiên trên thực tế không có phương pháp nào có ưu thế hoàn toàn, và vấn đề tìm giải pháp chống tách dính vẫn đang được các bs tích cực tìm kiếm.

Bởi vì hầu hết những bệnh nhân bị dính tử cung có một lớp nội mạc tử cung xơ cứng hoặc bị phá hủy, nên mục tiêu quan trọng hàng đầu là tái tạo các biểu mô này để ngăn chặn việc tái dính. Mục tiêu đó có thể được thực hiện bằng các đặt các rào cản vật lý trong buồng tử cung, dùng kháng sinh dự phòng và nội tiết estrogen để hỗ trợ sự phục hồi của niêm mạc. 

- Điều trị bằng nội tiết:  là phương án bổ sung estrogen liều cao cho 30 - 60 ngày tùy theo mức độ dính của BTC. Trong 10 ngày cuối cùng của chu kỳ nhân tạo này, progestin sẽ được bổ sung để tạo ra kỳ kinh nhân tạo. Đây gần như là phương án phổ biến được áp dụng cho bất kỳ bệnh nhân điều trị tách dính BTC nào.

- Dụng cụ vật lý: các dụng cụ này có thể là: dụng cụ tử cung (vòng tránh thai), bóng silicone foley...

Vòng tránh thai có thể được đặt trong BTC từ 1 đến 3 tháng nhưng các dụng cụ như ống thông hay bóng sẽ được rút ra sau 1 - 2 tuần. Trước đây vòng tránh thai hình Lippes (Lippes Loop) được ủng hộ và cho hiệu quả tích cực trong việc chống dính, tuy nhiên hiện tại các dụng cụ này không còn có sẵn mà thay vào đó là vòng tránh thai hình chữ T được ngâm tẩm với progestin, tuy nhiên dụng cụ này lại có một tác dụng phụ là ngăn chặn sự phát triển của niêm mạc tử cung và chứa Đồng nên có nguy cơ gây viêm nhiêm cao.

Ngoài vòng tránh thai thì có một số dụng cụ chuyên dụng như Silicone foley, Cook balloon stent có kích thước phù hợp với BTC được đặt vào để nhằm tách hai thành tử cung ra tránh trái dính.

- Kháng sinh dự phòng: không có nghiên cứu nào chỉ ra việc sử dụng kháng sinh dự phòng sẽ giúp cho việc tái dính BTC. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng thường được sử dụng cho những bệnh nhân có vùng nội mạc bị tổn thường nhằm giảm nguy cơ gây viêm nhiễm và dẫn đến tổn thương lớn hơn cho lớp nội mạc. Trong trường hợp bệnh nhân bị lao nội mạc, việc điều trị kháng sinh phải được thực hiện trước khi tiến hành phẫu thuật.

Sau khi sạch kinh, bệnh nhận có thể được thăm khám bằng cách soi BTC hoặc chụp Xquang BTC - VT để đánh giá kết quả của ca phẫu thuật cũng như đưa ra hướng điều trị tiếp theo hoặc bắt đầu nỗ lực thụ thai.

Hiện tại, vẫn có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra giải pháp tối ưu cho việc phòng chống tái dính BTC, mặc dù có nhiều kết quả hứa hẹn nhưng còn thiếu những nghiên cứu nhân rộng để áp dụng rộng rãi các phương pháp đó.

Nguồn tham khảo: http://laparoscopy.blogs.com/prevention_management_3/2010/11/intrauterine-adhesions-hysteroscopic-evaluation-and-treatment.html

Kinh nghiệm mổ nội soi ở bệnh viện Phụ sản Trung ương - Viện C (Hà Nội)

Bản thân mình đã có 2 lần mổ nội soi tách dính BTC ở bệnh viện Phụ sản Trung ương (Viện C, Hà Nội)

Lần 1 mổ với bs Nguyễn Đức Hinh tháng 3/2012 và lần 2 mổ với bs Nguyễn Viết Tiến tháng 6/2012.

Dưới đây mình xin ghi lại quy trình thăm khám và mổ để các bạn tham khảo, có thể quy trình này đã thay đổi theo thời gian nên có một số chi tiết sẽ không còn đúng ở thời điểm hiện tại nữa. Các bạn vui lòng tham khảo thêm các thông tin cập nhật khác.

----

Thời điểm mổ

Tùy thuộc vào các bs bạn theo để xin lịch mổ, thông thường ca mổ cần diễn ra vào tuần đầu sau khi sạch kinh vì đây là giai đoạn các bs có thể quan sát BTC được tốt nhất.

Quy định của viện C

Dưới đây là tờ thông báo quy định đối với bệnh nhân mổ dịch vụ (Quy định này chụp vào tháng 6/2012, nên một số thông tin về chi phí hiện tại đã thay đổi, các bạn đọc để biết quy trình xét nghiệm)



Xét nghiệm trước mổ

Trước khi mổ bạn cần được làm một số xét nghiệm như trên ảnh, để đảm bảo bạn đủ sức khỏe cho ca mổ.

Các xét nghiệm này có thể được thực hiện trong một buổi sáng, duy nhất kết quả siêu âm thì bạn cầm về, còn các kết quả khác sẽ được khoa chuyển về khoa mổ.

Nhập viện - đêm trước hôm mổ

Bạn được yêu cầu nhập viện trước ca mổ 1 ngày để hội chẩn với bs, nhận phòng và ở lại viện đêm trước mổ.

Khi nhập viện mang theo tiền để nộp và cược đồ.

Khám hội chẩn với bs là một yêu cầu bắt buộc trong danh sách khám và xét nghiệm trước mổ. Sau khi khám hội chẩn xong bạn sẽ được nhận phòng và phát thuốc xổ, lưu ý nếu có thể thì xin phòng có nhà vệ sinh để sử dụng tối hôm đó, vì uống thuốc xổ xong bạn sẽ cần sử dụng nhà vệ sinh rất nhiều.

Trường hợp chưa có phòng có nhà vệ sinh thì có thể nói với y tá để khi nào có phòng thì họ ưu tiên chuyển cho mình vì thông thường buổi sáng sẽ có các bệnh nhân ra viện nên sáng hôm sau sẽ rất dễ có phòng có điều hòa.

Khi nhập viện bạn được yêu cầu mua 2 chai nước 1.5L để y tá pha thuốc xổ vào đó và nhiệm vụ của bạn là phải uống hết 2 chai nước đó từ thời điểm 17h chiều đến đêm để xổ hết. Uống 2 chai nước đó thật sự là kinh khủng vì bạn còn bị yêu cầu nhịn ăn hoàn toàn nên sẽ ko có cách nào giúp bạn hết cái cảm giác buồn nôn khi uống thuốc. Lưu ý, nếu tới đêm mà bạn vẫn ko xổ được hết thì cần thông báo với y tá để họ cho thuốc đặt, phải đảm bảo bạn xổ được hết để an toàn cho ca mổ.

Ngày mổ

Sáng hôm sau, tùy thuộc khi nào y tá gọi bạn sẽ được đi lên khu phòng mổ để mổ, lúc này cần có người nhà đi theo để cầm dép và đồ đạc cá nhân về. Khi vào phòng mổ bạn sẽ bị cách ly hoàn toàn với bên ngoài và người nhà, bạn sẽ được gặp họ sau khoảng 2h - 3h.

Vào phòng mổ

Các trợ lý sẽ giúp bạn nằm lên bàn, sát trùng, cắm kim truyền, kiểm tra lại 1 lần họ tên và tiểu sử. Khi bác sĩ vào bạn sẽ được chụp mặt nạ oxi, tiêm 1 mũi gây mê và hoàn toàn không còn biết gì nữa.

Ở phòng hậu phẫu

Thông thường sau từ 2h - 3h, bạn sẽ tỉnh lại ở phòng hậu phẫu, khi bạn tỉnh lại, các y tá sẽ để bạn ở đó thêm 1 lúc để quan sát, sau đó là gọi người nhà vào đưa bạn về phòng bệnh.

Thời gian ở phòng hậu phẫu thật là dài, vì lúc đó bạn nửa mê nửa tỉnh, lúc tỉnh lúc lại ngủ đi. Sẽ có cảm giác rất đau ở cổ họng vì bị cắm ống thở trong quá trình mổ. Bạn còn có thêm 1 ống xông tiểu ở phía dưới.

Về phòng bệnh

Sau khi bạn đã tương đối tỉnh táo, y tá sẽ gọi người nhà để đưa bạn về phòng bệnh. Lúc này nhà bạn cần có ít nhất hai người để khênh cáng (nếu ko có thể nhờ mọi người xung quanh, nói chung khi vào đến đây thì mọi người đều rất nhiệt tình giúp đỡ nhau)

Về phòng bệnh bạn sẽ khá đau và không thể dịch chuyển cơ thể, mức độ đau tùy thuộc vào cơ địa và sự can thiệp của quá trình mổ.

Y tá sẽ cho gia đình mượn Phiếu ghi cách thức phẫu thuật hay còn gọi là Biên bản mổ để đi photo và lưu lại. Bạn nhớ phải photo lại để làm cơ sở cho việc thăm khám tiếp theo.

Ngày đầu tiên sau mổ

Lúc này cơ thể còn phản ứng với thuốc mê nên bạn có thể có một số vấn đề như: nôn, buồn nôn, mê man... Bạn có thể sẽ ngủ mê man tới 8 tiếng đến 10 tiếng sau khi về phòng bệnh.

Khi nào bạn trung tiện được thì bs sẽ cho phép uống 1 chút nước cháo trắng, lưu ý không uống sữa để tránh các cơn đau quặn bụng, uống nước cháo trắng sẽ tốt và lành hơn.

Tay bạn sẽ vẫn được cắm kim truyền để truyền kháng sinh và giảm đau nếu cần.

Ngày thứ hai sau mổ

Buổi sáng sẽ có y tá tới vệ sinh vết mổ và rút ống xông tiểu, sau đó bạn có thể được khuyến khích dậy tập đi nhẹ nhàng.

Ngày thứ hai mọi thứ đã nhẹ nhàng hơn tương đối rồi. Nếu khỏe thì tới chiều tối ngày thứ 2 bạn sẽ cảm thấy tương đối bình thường.

Bạn sẽ vẫn được truyền kháng sinh cho đủ liều và tiêm giảm đau nếu cần

Ngày thứ  ba sau mổ

Thường thì bạn sẽ chỉ cần lưu viện 3 ngày, sáng ngày thứ 3 y tá sẽ làm vệ sinh vết mổ và cắt chỉ nếu có. Bạn sẽ được làm thủ tục để ra viện và có thể ra viện ngay trong sáng thứ 3.

Khi ra viện nhớ hỏi bs đơn thuốc để điều trị tiếp.

Ra viện

Khi ra viện bạn sẽ nhận được giấy trả đồ + giấy cược tiền khi nhập viện. Cầm 2 giấy tờ này xuống nơi thu tiền nhà D để nhận lại tiền dư, sau đó cầm giấy tờ ra ô số 20 nhà G để lấy giấy ra viện hưởng BHYT.

Một số lưu ý khác

- Người nhà: Trong ngày sẽ có 2 khoảng thời gian người nhà không được ở trong phòng bệnh là từ 7h - 10h sáng và từ 1h30 - 3h chiều, các thời gian khác người nhà khá thoải mái ở trong phòng bệnh. Đêm được ngủ lại cùng

- Đồ đạc cần mang vào viện của bệnh nhân: chỉ cần 1 bộ quần áo lúc vào viện (ra viện mặc lại bộ này luôn) băng vệ sinh, quần lót giấy, khăn giấy khô + ướt, bát để mua cháo (nếu người nhà ko tự nấu), ống hút để uống nước cho mấy ngày đầu không ngóc đầu lên được, xà phòng rửa tay...


Nội soi tách dính buồng tử cung

Nội soi tách dính BTC là phương pháp bs sử dụng phương pháp Nội soi qua ngả âm đạo hay còn gọi là Nội soi Buồng Tử Cung - Hysteroscopy để quan sát trực quan BTC và dùng dao điện để cắt dính.

Ở một số bệnh viện, nội soi tách dính BTC có thể được sử dụng độc lập không đi kèm với nội soi thành bụng, tuy nhiên với một số trường hợp mong con đang theo chữa hiếm muộn, mổ lần đầu... thì thường bác sĩ sẽ kết hợp để nội soi qua ngả âm đạo để trong 1 ca mổ sẽ quan sát được toàn bộ cơ quan sinh sản của bệnh nhân với mong muốn sau 1 ca mổ sẽ có thể giải quyết được hết các vấn đề cho bệnh nhân và hỗ trợ bệnh nhân trong nỗ lực có thai sau mổ.

Trường hợp, bệnh nhân được khẳng định chắc chắn chỉ bị dính BTC (ca mổ tách dính lần 2, các kết quả xét nghiệm cho kết quả tốt...) thì bs có thể chỉ tiến hành Nội soi BTC không kèm nội soi thành bụng và tiến hành cắt dính trong quá trình soi BTC.

Trước khi tiến hành ca phẫu thuật tách dính, bs có thể thực hiện bước nội soi BTC để chuẩn đoán mức độ bệnh và lên kế hoạch điều trị, đối với trường hợp nội soi chẩn đoán, bệnh nhân sẽ không cần phải gây mê toàn thân mà chỉ cần gây tê, và tỉnh táo trong quá trình soi để có thể cùng với bs quan sát BTC và bs sẽ giải thích cho bệnh nhân về tình trạng của BTC trong quá trình soi. Sau đó tùy thuộc vào kết quả mà bs sẽ có hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân. (Hiện tại, mình không rõ ở VN các bs có điều kiện để làm như vậy hay không)

Với ca phẫu thuật tách dính, chắc chắn bệnh nhân sẽ phải được gây mê toàn thân để đảm bảo cơ thể bệnh nhân sẽ không có những phản ứng lại quá trình phẫu thuật như gồng cứng người, rụt hay giật người theo động tác của bs...


THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ NỘI SOI THĂM DÒ VÔ SINH

Mổ nội soi thăm dò vô sinh là một trong những bước cuối thường được chỉ định sau một vài nỗ lực để bệnh nhân thụ thai tự nhiên không thành công ví dụ như đã có các kết quả thăm khám cơ bản siêu âm, chụp X-quang, làm IUI từ 2 - 3 chu kỳ mà vẫn thất bại...

Mục đích của mổ nội soi thăm dò vô sinh là để giúp các bs có cái nhìn trực quan và đánh giá toàn diện về các cơ quan sinh sản của bệnh nhân và từ đó đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp.

Tổng quan

Mổ nội soi thăm dò vô sinh gồm 2 phần: nội soi qua ngả âm đạo để quan sát buồng tử cung và nội soi qua thành bụng để quan sát phần phụ (gồm vòi trứng và buồng trứng).

Trong quá trình quan sát nếu bs thấy vấn đề ở đâu sẽ xử lý ở đó: tách dính BTC, cắt polyp, bóc tách u xơ tử cung, thông vòi trứng, xử lý buồng trứng đa nang...

Thời điểm tiến hành ca mổ

Thời điểm tốt nhất để tiến hành mổ nội soi thăm dò vô sinh là trong vòng 1 tuần đầu sau khi sạch kinh vì đây là thời điểm tốt nhất để bs có thể quan sát tốt nhất BTC.

Thời gian ca mổ
Tuỳ thuộc vào việc có phải tiến hành các phẫu thuật trong quá trình mổ hay không mà, ca mổ có thể kéo dài từ 30ph tới hơn 1h đồng hồ phụ thuộc vào mức độ phức tạp của bệnh.

Các xét nghiệm cần thực hiện trước ca mổ
Mổ nội soi thăm dò vô sinh bắt buộc phải gây mê toàn thân, trước ca mổ bệnh nhân phải được làm các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm phần phụ, điện tim đồ, chụp X-quang tim phổi... Để đảm bảo bệnh nhân có đủ sức khoẻ cho ca mổ.

Thông thường bệnh nhân sẽ được yêu cầu nhập viện trước ca mổ 1 ngày trước đó, uống thuốc xổ và nhịn ăn uống từ đêm hôm trước để đảm bảo cho quá trình gây mê.

Hai phương pháp nội soi
Nội soi qua ngả âm đạo: bs sẽ đưa dụng cụ qua ngả âm đạo và đèn soi để quan sát BTC, nếu cần can thiệp dao điện có thể được đưa vào để cắt  polyp, tách dính...

Nội soi qua thành bụng: thông thường bs sẽ chọc 2 lỗ trên thành bụng trước để đưa đèn soi và dụng cụ vào quan sát phần phụ, nếu có vấn đề thì lỗ thứ 3 sẽ được tạo để đưa dụng cụ thứ 3 vào để xử lý.

Sau mổ

Do tác dụng của thuốc gây mê, nên sau mổ bệnh nhân sẽ được chuyển ra phòng hậu phẫu, sau khi tỉnh thì mới được chuyển về giường bệnh. Sau khi tỉnh lại tuỳ vào sức khoẻ và mức độ phản ứng của mỗi người mà có thể có những tác dụng như buồn nôn, nôn, chóng mặt... Trong 1 ngày đầu tiên, bệnh nhân sẽ được đặt ống xông tiểu.

Thời gian lưu viện
Thông thường bệnh nhân sẽ được yêu cầu lưu viện khoảng 3 ngày để truyền đủ kháng sinh và cắt chỉ ở vết nội soi thành bụng (nếu có, một số trường hợp vết nội soi có thể ko có chỉ).

Trong mổ, tuỳ vào sức khoẻ mỗi người và sự can thiệp của ca phẫu thuật mà mỗi người sẽ có sự hồi phục khác nhau.

Hướng điều trị sau mổ

Với kết quả sau mổ, tuỳ thuộc tình trạng bệnh cũng như mức độ được xử lý/giải quyết vấn đề của từng bệnh nhân, bác sĩ sẽ có hướng để điều trị tiếp tục với bệnh nhân như: tiếp tục IUI hoặc phải IVF hoặc các hướng xử lý khác.

Chi phí ca mổ

Tùy vào các bệnh viện khác nhau mà sẽ có những mức giá khác nhau, có mấy mục chính về chi phí mổ như sau:

- Chi phí xét nghiêm trước mổ
- Chi phí mổ theo bảng giá bệnh viện
- Chi phí lưu viện và thuốc sau mổ

Vào giai đoạn nửa đầu năm 2012, mình mổ ở Viện C thì chi phí khoảng 10 - 12tr/ca mổ. Sau ngày 1/7/2012 thì chi phí y tế có được điều chỉnh tăng nên mình không rõ.

Friday, 12 July 2013

Nội soi Buồng Tử Cung - What is Hysteroscopy?

Nội soi Buồng Tử Cung (BTC) - Hysteroscopy - là thủ thuật cho phép bác sĩ quan sát được bên trong BTC nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị. Nội soi BTC cho phép bs đánh giá các điều kiện bất thường trong khoang tử cung, ví dụ như khối u, nhiễm trùng, dính tử cung hoặc dị dạng tử cung. Những bất thường có thể là nguyên nhân gây ra vô sinh hoặc sẩy thai lặp đi lặp lại, mà các bs không thể kết luận qua tiểu sử bệnh nhân, khám lâm sàng cũng như siêu âm qua ngả âm đạo hoặc để xác nhận kết quả của các xét nghiệm khác như chụp X-Quang Tử Cung Vòi Trứng.



Trong thủ thuật này, một số biện pháp can thiệp phẫu thuật, chẳng hạn như cắt polyp hoặc cắt dính, có thể được thực hiện để điều trị.

Khi nào cần nội soi BTC

Nội soi BTC thường được chỉ định để điều trị cho các bệnh sau:
  • U và u xơ tử cung: Nội soi BTC để loại bỏ các khối u trong buồng tử cung.
  • Dính tử cung: Dính tử cung là tình trạng hình thành các mô sẹo trong lòng tử cung dẫn đến sự thay đổi về kinh nguyệt và là nguyên nhân gây vô sinh. Bằng phương pháp nội soi BTC, các bác sĩ sẽ xác định được các vị trí dính và tách dính
  • Dị dạng buồng tử cung:  khi tử cung có vách ngăn, các dị dạng bất thường có nguyên nhân bẩm sinh
  • Chảy máu bất thường:  Nội soi BTC có thể giúp xác định nguyên nhân của việc rong kinh, kéo dài chu kỳ kinh nguyệt bất thường hoặc chảy máu giữa kỳ kinh... 
Ưu điểm của nội soi BTC

Soi với các thủ thuật khác, nội soi BTC có các ưu điểm sau:
  • Thời gian lưu viện ngắn hơn
  • Thời gian hồi phục nhanh hơn
  • Không gây nhiều đau đớn
  • Tránh cắt bỏ tử cung
  • Tránh các phẫu thuật mở
Các rủi ro khi nội soi BTC

Nội soi BTC là một thủ thuật tương đối an toàn. Tuy nhiên, như với bất kỳ loại phẫu thuật nào, nội soi BTC vẫn có thể có biến chứng. Tỷ lệ gây ra các biến chứng khi nội soi BTC rất ít, với các rủi ro như dưới đây
  • Rủi ro liên quan đến gây mê
  • Nhiễm trùng
  • Chảy máu nhiều
  • Chấn thương ở vùng cổ tử cung, trong BTC, ruột hoặc bàng quang
  • Để lại sẹo trong BTC
  • Phản ứng với các chất dùng để mở rộng cổ tử cung
Thời gian tốt nhất để thực hiện nội soi BTC

Nội soi BTC thường được các bs thực hiện trong tuần đầu tiên sau khi sạch kinh. Thời gian này là khoảng thời gian tốt nhất để bs có thể quan sát BTC và chẩn đoán chính xác về bệnh. 

Gây mê

Thông thường nội soi BTC để chẩn đoán hoặc điều trị vô sinh sẽ yêu cầu phải gây mê toàn thân. Tuy nhiên trong một số trường hợp với mục đích chẩn đoán bệnh, việc gây mê sẽ chỉ cần thực hiện theo cục bộ, theo vùng...

  • Gây tê tại chỗ  - Gây tê một phần cơ thể trong một thời gian ngắn
  • Gây tê theo vùng - Gây tê một phần lớn hơn của cơ thể trong một vài giờ
  • Gây mê toàn thân - Gây mê toàn bộ cơ thể trong suốt thời gian phẫu thuật
Việc gây tê/gây mê cần được thực hiện ở các bệnh viện chuyên môn và bệnh nhân cần được yêu cầu thực hiện một số xét nghiêm khác như khi thực hiện để đảm bảo an toàn. Nếu ca phẫu thuật cần gây mê toàn thân, bệnh nhân sẽ phải nhịn ăn và uống trong ít nhất từ 6 - 8 tiếng trước khi phẫu thuật.

Quy trình nội soi BTC

Trước khi làm thủ thuật, bs có thể kê cho bạn một loại thuốc an thần để bạn được thư giãn. Sau đó bạn sẽ được thực hiện gây mê. Quy trình chính sẽ diễn ra theo trình tự sau:
  • Đầu tiên bs mở rộng cổ tử cung của bạn để cho phép các ống soi tử cung được chèn vào
  • Các ống soi tử cung được đưa vào thông qua ngả âm đạo và cổ tử cung vào trong tử cung
  • Khí carbon dioxide hoặc một dung dịch chất lỏng sẽ được đưa vào tử cung qua ống soi tử cung để mở rộng và xoá đi máu hoặc chất nhầy.
  • Tiếp theo, đèn soi sẽ được đưa vào để cho phép bs quan sát khoang tử cung và ống dẫn trứng.
  • Cuối cùng, nếu cần thực hiện phẫu thuật, một dụng cụ nhỏ sẽ được đưa vào tử cung thông qua ống soi tử cung
Thời gian cần để thực hiện buồng tử cung có thể từ ít hơn 5 ph đến hơn 1 tiếng đồng hồ, phụ thuộc vào việc nội soi BTC để chẩn đoán hay phẫu thuật hoặc khi chẩn đoán bs thấy rằng một ca phẫu thuật là cần thiết. Nội soi BTC để chẩn đoán bệnh thường sẽ có thời gian ít hơn phẫu thuật.

Sau nội soi BTC
- Nếu chỉ gây tê thì bạn sẽ chỉ cần lưu lại viện vài giờ trước khi về nhà. Sau thủ thuật, bạn có thể cảm thấy co thắt nhẹ hoặc chảy máu trong một đến hai ngày. Ngoài ra, bạn có thể cảm thấy đau vai nếu khí được sử dụng trong BTC của bạn. Tuy nhiên các vấn đề này thường sẽ không nghiêm trọng, nếu bạn có các triệu chứng sau đây, thì cần liên hệ với bs ngay:
  • Sốt
  • Đau bụng dữ dội
  • Chảy máu ồ ạt 
- Nhìn chung nội soi BTC là một phẫu thuật nhỏ, nếu chỉ để chẩn đoán thì bạn sẽ không phải lưu lại viện qua đêm trừ một số trường hợp nếu bs thấy có sự liên quan đến phản ứng của cơ thể bạn với thuốc gây mê thì bạn sẽ được yêu cầu ở lại qua đêm để quan sát.

- Nếu nội soi BTC kèm phẫu thuật cắt dính, bóc tách u xơ... thì bạn sẽ cần lưu lại viện trong từ 1 - 3 ngày để bs quan sát.

- Sau nội soi bạn sẽ được kê thuốc kháng sinh để uống nhằm tránh nhiễm trùng và hẹn tái khám sau 1 chu kỳ.

Địa chỉ thực hiện nội soi BTC

Bạn nên đến các bệnh viện chuyên khoa và yêu cầu các bs có kinh nghiệm để thực hiện nội soi BTC.

Tại Hà Nội

Việc nội soi BTC thường đi kèm/ là một bước trong Kỹ thuật  Mổ nội soi thăm dò vô sinh bao gồm: nội soi qua ngả âm đạo để quan sát BTC và nội soi qua thành bụng để quan sát phần phụ (vòi trứng và buồng trứng). 

Thường chỉ được thực hiện ở bệnh viện phụ sản Trung Ương. Thông tin chi tiết về Mổ nội soi thăm dò vô sinh, bạn vui lòng đọc ở đây.

Nguồn: tổng hợp từ internet và tham khảo: http://my.clevelandclinic.org/services/hysteroscopy/hic_what_is_hysteroscopy.aspx

Thursday, 11 July 2013

Các phương pháp chẩn đoán dính tử cung

Như đã nói ở các bài trước, dấu hiệu dính tử cung thường mơ hồ và không rõ ràng, có thể có người có hết tất cả các dấu hiệu như: kinh nguyệt thất thường, lượng kinh ít, màu sẫm hoặc đau vùng xương chậu... nhưng cũng có những người không có những dấu hiệu trên.

Vậy những ai cần kiểm tra có bị dính tử cung hay không và kiểm tra bằng cách nào?

Nếu bạn đã có tiền sử can thiệp BTC (nạo hút thai, bóc tách u xơ, polip tử cung ...) sau đó lượng kinh nguyệt giảm xuống, mong con từ 6 tháng đến 1 năm mà không được... thì bạn cần đi kiểm tra BTC.

Các phương pháp để chẩn đoán DTC bao gồm:
  • Theo dõi sự phát triển của niêm mạc tử cung qua siêu âm: thường vào giữa chu kỳ niêm mạc chuẩn là phải từ 8mm - 12mm. Nếu niêm mạc mỏng dưới 8mm thì có thể coi là 1 dấu hiệu, tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể coi là một phương pháp hỗ trợ, vì NMTC mỏng hay dày còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và nội tiết. Nhưng nếu NMTC dưới 4mm thì khả năng bị DTC là rất lớn.
  • Bơm nước vào BTC: căn cứ của phương pháp này là BTC là một khoang ảo nên khi bơm nước vào nếu BTC bình thường thì khi bơm nước vào BTC sẽ phồng lên giống như hình quả lê. Với phương pháp này các kỹ thuật viên sẽ bơm nước qua ngả âm đạo kết hợp với siêu âm trên màn hình để quan sát BTC. Tuy nhiên đây vẫn không phải là phương pháp được các bác sĩ khuyến khích khi chuẩn đoán DTC.
  • Chụp X-Quang Tử cung vòi trứng: Hiện tại đây là phương pháp được khuyến khích để chẩn đoán DTC trước khi các bác sĩ đưa ra một khuyến nghị nội soi BTC. Với phương pháp này, bệnh nhân sẽ được bơm thuốc cản quang vào tử cung qua ngả âm đạo. Bệnh nhân sẽ được chụp XQuang 2 lần mỗi lần cách nhau 15ph, với phim chụp lần đầu bác sxi sẽ nhìn được hình dạng tử cung (nếu có các vết dính thì sẽ tạo thành vùng khuyết trên phim chụp), với phim chụp lần 2 bác sĩ sẽ quan sát được vòi trứng và buồng trứng (nếu ko quan sát được vòi trứng thì có thể là do BTC bị dính là thuốc không qua được BTC để đến với vòi trứng).

    Tuy nhiên, chụp XQuang TCVT vẫn chỉ là phương pháp chẩn đoán qua hình ảnh. Kết quả chụp có thể không phản ánh chính xác BTC, hoặc kết quả chụp có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: tay nghề kỹ thuật viên, tâm lý bệnh nhân (nếu bệnh nhân gồng cúbg người có thể khiến thuốc ngấm không đều => vùng khuyết trên phim chụp => chẩn đoán nhầm) v.v...
          Thông tin thêm về chụp X-quang Tử cung vòi trứng, các bạn đọc thêm ở đây.
  • Nội soi tử cung: Đây được coi là phương pháp cho kết quả chính xác nhất về tình trạng của BTC. Với phương pháp này bệnh nhân sẽ được gây mê, đèn soi được đưa qua ngả âm đạo để vào BTC, nhờ vậy bs có thể quan sát trực quan BTC.

    Tuy nhiên, đây thường ko được coi là phương pháp để chẩn đoán mức độ DTC vì nội soi được xem như một ca phẫu thuật và thường khi nội soi bác sĩ sẽ đưa dao điện vào để xử lý các vết dính luôn. Nên đây chính là một phương pháp chữa DTC

Dù có một vài phương pháp như nêu trên, nhưng quy trình chẩn đoán DTC thường gặp là: nếu sau khi can thiệp BTC bạn có các vấn đề: kinh ít, sẫm màu, mong con sau 6 tháng đến 1 năm... các bác sĩ sẽ khuyến nghị bạn thực hiện chụp X-Quang TCVT trước, tuỳ thuộc vào kết quả chụp BTC các bác sĩ có thể khuyến nghị bạn làm Nong tách dính hay Nội soi gỡ dính.





Monday, 27 May 2013

Giải đáp các thắc mắc của các mẹ đang lo lắng về việc Dính Tử Cung

Trong thời gian lập blog này cũng như trong topic về Dính tử cung trên Webtretho: http://www.webtretho.com/forum/f90/dinh-tu-cung-kinh-nghiem-dieu-tri-va-chia-se-cua-cac-me-de-som-don-duoc-be-964042/ Bản thân mình đã gặp nhiều câu hỏi và trợ giúp của các bạn về sự lo lắng liệu có bị dính tử cung hay không?

Vấn đề của các bạn thường là:
  • Đã từng can thiệp vào buồng tử cung (nạo, hút thai)
  • Chưa thăm khám cụ thể
  • Vấn đề tâm lý sau khi nạo, hút thai gây ra việc lo lắng và tìm hiểu hậu quả của nạo, hút thai thì tìm thấy các thông tin về dính tử cung. (Có thể chính blog này cũng khiến các bạn lo lắng hơn)
  • v.v...
Đầu tiên để có thông tin cơ bản về Dính tử cung, các bạn vui lòng đọc ở đây. http://dinhtucung.blogspot.com/2012/10/tong-quan-ve-dinh-tu-cung.html

Trước khi đi khám và điều trị dính tử cung, các mẹ cần trả lời các câu hỏi sau:
  1. Các mẹ đã từng can thiệp BTC chưa? (Nạo, hút thai, bóc tách u xơ...)
  2. Kinh nguyệt của các mẹ hiện tại so với trước khi can thiệp BTC thế nào? (Có bị ít hơn ko, màu có sẫm hơn ko...)
  3. Các mẹ có kết quả siêu âm đo niêm mạc tử cung hay ko? (Độ dày niêm mạc???, có bị dưới 4mm hoặc 6mmm ko)
  4. Các mẹ đã chụp X-quang BTC VT chưa? (Kết quả phim chụp thế nào, có bị khuyết vùng nào trên phim chụp ko?)

Nếu cả 4 câu hỏi trên đều cho kết quả hướng về dính tử xung thì nguy cơ dính mới cao. Ví dụ: đã từng nạo hút thai, kinh nguyệt hiện tại rất ít, sẫm màu, siêu âm cho kết quả độ dày niêm mạc luôn dưới 3mm, phim chụp cho thấy vùng bị khuyết trong BTC...

Mình xin tóm tắt lại các bài đã trả lời các bạn, đây là tóm tắt từ kinh nghiệm bản thân cũng như sự rút ra từ nhiều mẹ khác trên wtt trong việc điều trị dính tử cung để các bạn tham khảo.
  • Nếu bạn đã có can thiệp vào Buồng tử cung thì đầu tiên là bạn cần nghỉ ngơi để cơ thể có thời gian hồi phục, uống các loại vitamin tổng hợp như Obimin để bổ máu, thường thì sau nạo hút thai bác sĩ sẽ kê cho bạn thuốc kháng sinh, thuốc bổ máu và thuốc tránh thai. Và bạn phải tuyệt đối uống đầy đủ thuốc, thường sẽ có 3 loại thuốc như dưới đây, để:
    1. Thuốc kháng sinh có tác dụng chống viêm nhiễm: viêm nhiễm cũng có thể gây ra dính tử cung, thậm chí còn gây ra nhiều hậu quả hơn thế sau khi nạo hút thai, như tắc vòi trứng...
    2. Thuốc bổ máu để bổ sung lượng máu bạn đã mất trong quá trình nạo hút thai.
    3. Thuốc tránh thai, loại 28 viên - là loại thuốc nội tiết có bổ sung estrogen là nội tiết cần để nuôi niêm mạc tử cung và có tác dụng chống dính. 
  • Dính tử cung không phải sẽ xẩy ra ngay lập tức sau khi bạn có can thiệp vào buồng tử cung, mà thường quá trình này sẽ diễn ra từ từ sau khi vùng niêm mạc bị tổn thương không thể phụ hồi lại nên gây ra các vết dính. Do vậy, điều đầu tiên bạn cần là uống thuốc đủ theo đơn của bác sĩ, thăm khám lại theo lịch bác sĩ yêu cầu. Nếu bạn mới can thiệp BTC từ 1 - 2 tháng thì cũng đừng quá lo lắng vì có thể sau 1, 2 chu kỳ đầu tiên kinh nguyệt của bạn sẽ chưa thể như bình thường ngay được.
  • Ngoài ra, sau khi can thiệp BTC bạn có thể bổ sung một số loại thức ăn có tác dụng nuôi niêm mạc tử cung như:  sữa đậu nành, sầu riêng, tràng lợn...
  • Như đã nói ở trên, bạn nên để cơ thể mình nghỉ ngơi và đừng quá lo lắng để dẫn tới stress cũng là một nguyên nhân làm giảm cơ hội thụ thai. 

HÃY LẠC QUAN MỘT CÁCH CÓ KIẾN THỨC BẰNG VIỆC
  1. Quan sát lượng máu kinh hàng chu kỳ: xem lượng kinh ra nhiều hay ít, máu đỏ tươi hay sẫm màu... hãy so sánh với trước khi bạn có can thiệp buồng tử cung
  2. Kết hợp với theo dõi niêm mạc bằng việc siêu âm ở giữa chu kỳ: thường vào giữa chu kỳ niêm mạc chuẩn là phải từ 8mm - 12mm. Nếu niêm mạc mỏng dưới 6mm thì có thể coi là 1 dấu hiệu, tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể coi là một phương pháp hỗ trợ, vì NMTC mỏng hay dày còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và nội tiết. Nhưng nếu NMTC dưới 4mm thì khả năng bị DTC là rất lớn. Tuy nhiên, cũng có các trường hợp các mẹ có niêm mạc 12mm nhưng khi soi tử cung thì vẫn bị dính, cho nên siêu âm chỉ được coi là một phương pháp hỗ trợ.
  3. Sau 6 tháng - 1 năm thả tự nhiên mà không có bầu thì hãy tính đến việc đi khám bác sĩ. Tuy nhiên, thời gian này cũng cần được điều chỉnh tùy thuộc vào câu trả lời của bạn ở điều 1 và 2, nếu bạn thấy vấn đề quá nghiêm trọng (kinh cực ít, ko ra kinh, máu đen sẫm như socola, niêm mạc đo chỉ toàn 4mm) thì bạn cần đi khám bác sĩ càng sớm càng tốt.
Một kinh nghiệm của bản thân mình là khi đi khám bác sĩ thì nếu có điều kiện nên cần kiểm tra chéo bằng việc gặp từ 2 bác sĩ trở lên, tránh việc quá tin tưởng vào một bác sĩ và bắt đầu việc chữa trị muộn.

Các bạn có thể đọc thêm về việc bắt đầu khám dính BTC ở đây.

Chúc các bạn may mắn!






Tổng quan về chụp X quang Buồng Tử Cung Vòi Trứng trong chẩn đoán Dính Buồng Tử Cung

Chụp X quang buồng tử cung vòi trứng có cản quang là một xét nghiệm dùng để khảo sát tình trạng buồng tử cung và sự thông thương của 2 vòi trứng. Bác sĩ thực hiện bằng cách đặt một cần bơm vào buồng tử cung, bơm thuốc qua cần bơm vào buồng tử cung, sau đó, chụp hình ở các thời điểm khác nhau (sau khoảng 15ph) để xem thuốc có lên được và chảy vào ổ bụng qua 2 vòi trứng không.

Một số trường hợp chụp X quang không được do cần bơm chưa đúng vị trí hay do cổ tử cung nhỏ, chit hẹp hay tư thế tử cung quá gập sẽ làm thuốc chảy ra ngoài và kết quả chụp phim không chính xác.

Đối với các trường hợp bị DTC thì việc chụp X quang BTC VT là bước chẩn đoán đầu tiên và cần thiết để có cái nhìn sơ bộ về tình trạng DTC của bệnh nhân trên phim chụp sẽ cho thấy BTC bị dính ở vị trí nào, dính nhiều hay ít... Từ đó đưa ra các quyết định về hướng điều trị cho bệnh nhân.

Những lưu ý khi chụp X quang BTC VT

  • Phương pháp này chỉ được thực hiện vào đầu chu kỳ kinh, sau từ 3 - 5 ngày sau khi sạch kinh.
  • Trước khi chụp bệnh nhân cần được kiểm tra để đảm bảo không bị viêm nhiễm để tránh việc bơm thuốc vào tử cung gây ra hậu quả viêm nhiễm ngược. Bác sĩ sẽ thăm khám phần phụ và cho bệnh nhân làm xét nghiệm nấm Chlamydia. Việc thăm khám và xét nghiệm là bắt buộc và không thể bỏ qua. Các kỹ thuật viên khi chụp X Quang cần có kết quả xét nghiệm nấm thì mới thực hiện.
  • Đồng thời trước khi chụp bs cũng sẽ kê cho bệnh nhân kháng sinh để uống trong 5 ngày để tránh viêm nhiễm và viên giảm đau. Kháng sinh thường được kê là Zinat 500mg x 10 viên/ chia 2 viên/ngày (Nói chung là kháng sinh liều tương đối cao). Trước khi chụp khoảng 2 tiếng bệnh nhân sẽ uống 1 viên kháng sinh và trước khi chụp 30ph thì uống 1 viên giảm đau Paracetamol sủi.
  • Trong quá trình chụp bệnh nhân có thể cảm thấy đau, đau nhiều hay ít là tùy thuộc vào cơ địa của mỗi người, có người sẽ thấy bị đau quằn quại không thể chịu nổi, nhưng cũng có người chỉ bị tức bụng như ở chu kỳ kinh. Để tránh đau nhiều, bệnh nhân nên uống giảm đau trước, vì khi bị đau cơ thể cũng sẽ gây ra những phản ứng làm ảnh hưởng đến kết quả chụp phim.
  • Sau khi chụp bệnh nhân cần nằm nghỉ ngơi khoảng 30ph sau đó nếu thấy thoải mái và ổn định thì có thể về nhà. Có thể có bệnh nhân sẽ thấy bị ra máu, máu nhiều hay ít cũng phụ thuộc vào cơ thể mỗi người, nhưng nếu bạn thấy bị ra máu ồ ạt thì cần đến bệnh viện hay, vì việc bơm thuốc cản quang sẽ không thể gây ra vấn đề này.
  • Cần uống thuốc kháng sinh đầy đủ, vệ sinh vùng kín sạch sẽ để tránh viêm nhiễm. Kiêng quan hệ vợ chồng từ 7 đến 10 ngày.
  • Nhiều ý kiến cho rằng (và bác sĩ cũng khuyến nghị rằng) cần tránh thai trong chu kỳ chụp X Quang vì sợ dư lượng tia X sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi. Tuy nhiên cũng có các trường hợp các mẹ có bầu ngay trong chu kỳ chụp và sinh bé bình thường, nhưng vấn đề này vẫn không có đáp án rõ ràng, nên khuyến cáo mọi người nên có biện pháp bảo vệ trong chu kỳ chụp để tránh các lo lắng trong quá trình mang thai.
Một số địa chỉ chụp X Quang BTC VT ở Hà Nội:
  • Bệnh viện Phụ sản TW - Viện C
  • Bệnh viện ĐH Y
  • Bệnh viện Trí Đức
  • Bệnh viện Hồng Ngọc
  • Phòng khám Meladtec
Bản thân mình đã đi chụp ở 4 địa chỉ nêu trên (ngoại trừ Hồng Ngọc chưa chụp) thì thấy các bs đánh giá cao phim chụp của Bệnh viện C và ĐH Y hơn. 

Thông tin chi phí để các bạn tham khảo (phần này được viết theo kinh nghiệm của mình trong giai đoạn 2011 - 2012)
  • Chi phí chụp từ 600.000VND - 1.000.000VND cho một lần chụp
  • Tiền thuốc kháng sinh khoảng 300.000VND
  • Xét nghiệm nấm Chlamydia khoảng 150.000VND (tùy địa chỉ)
  • Tiền khám với bs từ 200.000VND - 400.000VND.